Após a Covid, a franqueza com os pacientes sobre incerteza pode ser a maneira mais confiável de fortalecer a confiança na medicina.
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Em 2001, quando Gideon Lak, alergista de uma criança, pediu a um grupo de 80 pais em Tel Aviv se seus filhos tivessem alergia à Arachis, apenas duas ou três mãos se levantaram. O verniz ficou intrigado. Em casa, no Reino Unido, as alergias a Arachis rapidamente se tornaram uma das alergias mais comuns entre as crianças. Quando ele comparou os indicadores de alergias a arachis entre crianças israelenses com indicadores entre crianças judias no Reino Unido, verifico u-se que no Reino Unido esse número é 10 vezes maior. Talvez algo no ambiente israelense seja uma dieta mais saudável, mais tempo ao sol – impede o desenvolvimento de alergias a amendoins?
Mais tarde, ele percebeu que muitas crianças israelenses começaram a comer um “bambu”, biscoitos à base de arachis assim que aprenderam a comer alimentos duro. O uso precoce de amendoins pode explicar isso? Essa idéia não ocorreu a ninguém, porque parecia tão obviamente errado. Por muitos anos, os pediatras da Gr ã-Bretanha, Canadá, Austrália e Estados Unidos aconselharam os pais a não darem aos filhos Arachis até que tivessem um ano de idade, pois acreditavam que o conhecimento precoce dele poderia aumentar o risco de alergias. A Academia Americana de Pediatria até incluiu este conselho em suas recomendações para alimentar bebês.
Lek e seus colegas começaram a planejar um estudo clínico randomizado, que deveria ser concluído em 2015. Durante o estudo, cujos resultados foram publicados no Journal New England Journal of Medicine, uma criança recebeu proteína arachical no início da infância, enquanto outras aguardavam o final do primeiro ano de vida. Em crianças do primeiro grupo, o risco de desenvolver alergias a amendoins em 5 anos foi 81 % menor. Todas as recomendações anteriores desenvolvidas pelos comitês de especialistas possivelmente contribuíram involuntariamente para um lento aumento no número de alergias aos amendoins.
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Amita Kalichandran (@dramithamd) é médica, um epidemiologista e autor do livro “Healing” preparando a publicação.
Como médico, esses resultados estavam preocupados. Antes que os resultados do estudo fossem publicados, aconselhei um dos pais recé m-feitos a evitar produtos alergênicos, como amendoins. Olhando para trás, não pude deixar de me sentir culpado. E se ela tivesse alergia ao amendoim agora?
O fato de o conhecimento médico estar mudando constantemente é um problema para médicos e pacientes. Pode parecer que o conhecimento médico é acompanhado por uma reserva: “Verdadeiro … por enquanto”.
Os professores de universidades médicas às vezes brincam que metade do que os alunos estudam está sem tempo quando estão concluídos. Essa metade geralmente se refere a manuais de prática clínica (CPG), e isso tem consequências reais na vida.
O CPG, geralmente elaborado por comitês especializados de organizações especializadas, existe para quase qualquer doença que possa ser diagnosticada no paciente. Embora essas recomendações não sejam as regras, elas são amplamente referidas e podem ser mencionadas nos casos de negligência médica.
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Quando o conhecimento médico muda, as recomendações também estão mudando. Por exemplo, a terapia de reposição hormonal anterior era o padrã o-ouro para o tratamento de mulheres na menopausa, sofrendo de sintomas como o ejiumen do calor e as mudanças de humor. Então, em 2013, o estudo da Iniciativa de Saúde da Mulher mostrou que essa terapia poderia ser mais arriscada do que o considerado anteriormente, e muitas recomendações foram revisadas.
Além disso, por muitos anos, foram recomendadas mulheres com mais de 40 anos para se submeter a mamografia anualmente, até que em 2009 novos dados mostraram que a triagem de rotina precoce leva a biópsia desnecessária sem reduzir a mortalidade por câncer de mama. Agora, recomend a-se que as mamografias regulares sejam feitas uma vez a cada dois anos, principalmente mulheres com mais de 50 anos.
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O golpe na medicina geralmente ocorre lentamente depois que vários estudos mudam de recomendações antigas. O Covid-19 acelerou esse processo, tornando-o mais perceptível e alarmante. No começo, mesmo alguns médicos representavam Koronavírus com uma doença não mais grave do que a gripe antes que sua verdadeira seriedade fosse amplamente descrita. Por algum tempo, as pessoas foram aconselhadas a não colocar máscaras, mas depois aconselharam usar uma máscara dupla. Alguns países aumentam os intervalos entre a primeira e a segunda doses da vacina. Obviamente, o estado da pandemia e nosso conhecimento sobre isso estão mudando constantemente. No entanto, nos últimos um ano e meio, todos sofremos golpes médicos.
É muito cedo para dizer como estas mudanças afetarão a percepção dos pacientes sobre a profissão médica. Por um lado, o debate aberto entre especialistas médicos pode proporcionar às pessoas uma compreensão mais profunda de como o conhecimento médico se desenvolve. Também pode incutir ceticismo persistente. Em 2018, os investigadores analisaram 50 anos de dados de inquéritos sobre a confiança na medicina. Em 1966, 73% dos americanos afirmavam confiar “nos líderes da profissão médica”. Em 2012, esse número caiu para 34 por cento – em parte, segundo os autores, devido à falta de um sistema de saúde universal.
O antigo deus grego do mar, Proteu, podia ver o futuro, mas estava proibido de compartilhar suas profecias, a menos que fosse capturado. Não foi fácil, porque ele tinha a capacidade de se transformar: podia se transformar em um jovem, em uma árvore, em um touro, em uma chama. Ninguém explorou a natureza proteica da ciência de forma mais vívida do que o cientista e filósofo vienense Thomas Kuhn. Em A Estrutura das Revoluções Científicas, publicado no início da década de 1960, ele propôs que a ciência passasse por cinco fases sucessivas.
A primeira envolve aceitar a “ciência normal”, a teoria ou “paradigma” predominante, e realizar experiências que apenas confirmem e fortaleçam esse paradigma. Nesta fase, o ceticismo é frequentemente suprimido. A Fase 2 envolve a procura de uma “anomalia” que não se enquadra no paradigma, mas é considerada um desvio. Na Fase 3, uma massa crítica de “anomalias” ameaçadoras leva a uma “crise”, que desencadeia a Fase 4: “revolução” através da realização de uma série de novas experiências para testar teorias alternativas. Finalmente, emerge uma nova visão de mundo, uma “ciência madura”. Então as fases são repetidas.
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Vale ressaltar que Kuhn argumentou não que a ciência busca a “verdade”, mas que ela “se afasta” de uma visão de mundo ultrapassada, problemática e “primitiva”. É também importante que aquilo que os cientistas e não-cientistas entendem no novo paradigma reflita o que eles vêem, bem como o que a experiência os ensinou a ver. A mudança gestalt pode ser assim: “Eu costumava ver um planeta, agora vejo um satélite”, referindo-se a pontos no tempo e sugerindo que a observação original pode ter sido correta. Uma mudança de paradigma, por outro lado, pode soar como: “Eu costumava ver um planeta, mas estava errado porque na verdade é um satélite”.
Kuhn baseou suas fases principalmente na física. O que acontece se os aplicarmos à medicina e à saúde? Quando lidamos com vidas humanas e prevenção de doenças, “progresso” pode parecer “revolução”. A alteração das recomendações é um reconhecimento do dano? E onde é que isto nos leva em termos de esforços de saúde pública em larga escala? Os desvios médicos colocam os médicos numa posição difícil. Melhorar o conhecimento médico é um progresso, mas a admissão honesta de um erro passado pode levar os pacientes a considerá-los incompetentes, o que gera desconfiança.
E se nos livrássemos do inverso? É isso que Adam Cifu, professor da Faculdade de Medicina da Universidade de Chicago, e Vinayak Prasad, oncologista, propõem em Ending Medical Reversal: Improving Outcomes, Saving Lives. Em muitos casos, concluem, as recomendações são simplesmente emitidas demasiado cedo e baseiam-se em investigação de baixa qualidade. Os comités de desenvolvimento de directrizes podem sucumbir ao pensamento de grupo ou sentir-se pressionados a chegar a um consenso onde não existe nenhum.“Se olharmos para algo como limitar o consumo de amendoim”, disse-me Chefu, “as recomendações originais baseavam-se em grande parte na teoria – uma boa teoria imunológica, mas mesmo assim uma teoria”. Se os médicos “mantiverem o que é baseado em evidências, será menos provável que nossas recomendações sejam anuladas”.
Porém, as doenças não esperam por provas. Às vezes, os médicos precisam tomar decisões mesmo quando dados confiáveis são raros ou indisponíveis. Chifoo e Prasad fazem uma distinção nítida entre recomendações baseadas em evidências e recomendações baseadas em teoria, mas na prática, os médicos muitas vezes aderem a uma estrutura mais branda. Eles podem usar recomendações de qualidade inferior (muitas vezes baseadas em teoria) até serem capazes de substituí-las por outras melhores. Os médicos combinam esse conhecimento com a experiência pessoal ao tomar decisões clínicas.
As recomendações médicas também são compostas, elas geralmente tentam encontrar um equilíbrio entre novos dados e respeito pela autoridade estabelecida. As pessoas que tomam decisões também podem levar em consideração como uma revisão afetará a confiança no sistema como um todo. Por exemplo, na década de 1990, uma infecção gastroentérica de rotavírus matou anualmente mais de 130. 000 crianças em todo o mundo. Em 1998, a Wyeth Pharmaceutical Company divulgou uma vacina chamada Rotashield, que reduziu significativamente a mortalidade. No entanto, um ano depois, médicos e pacientes falharam em suas queixas. Entre os vacinados, parece que houve um ligeiro aumento no número de casos de doença intestinal, chamada invaginação, que em casos raros pode ser mortal. Em 1999, após 15 casos registrados de invaginação relacionados à vacinação, um sistema de relatórios sobre eventos adversos relacionados às vacinas (VARs) e os centros de controle de doenças ordenaram a Rotahield do mercado americano. Vale a pena notar que o VAERS é limitado pelo Código de Honra: eventos adversos não são confirmados.
